摘录自：吉林市医保经办服务公众号  2023.2.14        近期，吉林市政府办公室印发了《关于进一步健全完善吉林市职工医保门诊共济和待遇保障机制的实施细则》，于今年起正式实施职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊共济保障机制。这是一项由国家顶层设计，省级规范执行标准和要求的重大改革，主要包括：新增普通职工门诊统筹待遇、调整个人账户划入比例、规范并扩大个人账户使用范围等内容，将提升职工医保门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。下面，我们就参保人关注热点问题进行解答。 Q 1.职工医保待遇主要有哪些提高？     （一）增设了普通门诊统筹。2001年职工医保制度实施以来，未建立普通门诊统筹，本次调整将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。在一级及以下、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元，在职职工报销比例分别为60%、55%、50%，退休人员的报销比例都比在职人员高5%。统筹基金最高支付限额1000元。 具体待遇标准如下：      参保人员一个自然年度内在各级医院多次就诊，可累计计算年度起付标准，达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就开始报销。 举例来说：      1.在职职工参保人小王到三级医院门诊挂号后，相关检查花费了500元。改革前，此项费用需全部刷医保卡由个人账户支付；改革后，门诊统筹报销金额=（门诊检查费-起付线）×报销比例，即小王此次门诊看病医保报销（500-300）×50%=100元（乙类项目费用需个人先行负担10%后，统筹基金支付50%），剩余400元由个人账户支付。此后，如小王继续在各级医疗机构门诊就医，则直接按比例报销医疗费用。      2.在职职工参保人小王在一级医院首次就诊发生医疗费用50元，未超过起付标准，全部由个人自负；第二次又在一级医院就诊发生门诊费用150元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准100元，第一、二次医疗费合计200元，累计到起付线的为100元，另外100元按比例60%报销60元；第三次在三级医院就诊发生医疗费用200元，加上前两次的起付线100元，刚好是三级医院的起付线300元，本次就诊不报销。 通过对比我们看到除待遇提高外，基层医疗机构的报销比例也逐步提高。以前，没有普通门诊统筹，参保人都去大医院排队，门诊共济改革后，越往基层报销越多，大家可以优先考虑“小病”在家附近医疗机构就诊，报销比例更多。     （二）调整职工医保住院待遇。原职工医保政策未设置住院年度起付标准累计额度，未设置分级报销比例。本次调整按照不高于2021年全省全口径平均工资（76618元），每个自然年度内，次均起付标准累计达到6000元后再次入院，不再收取起付标准费用，统筹基金按规定比例予以支付。参保人员在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院，第一次起付标准分别为400元、800元、1100元；第二次起付标准分别为300元、700元、1000元；第三次及以后起付标准分别为200元、600元、900元。在一级及以下、二级、三级医疗机构支付比例分别为90%、87%、85%，退休人员支付比例在此基础上提高5个百分点。职工住院报销比例平均提高3.5个百分点。具体住院待遇标准如下：     （三）调整了门诊慢性病、特殊疾病病种。根据省文件要求，结合我市医保基金承受能力，将门诊慢性疾病由21种结构性调整、增加至29种，门诊特殊疾病由8种调整、增加至55种。     （四）扩大了个人账户的使用范围。明确个人账户可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材以及缴纳基本医疗保险、大病保险、大额医疗费用补助和长期护理保险等费用。     （五）急诊（含留观）医保可统筹基金支付。在门诊发生符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用，在急诊抢救（留观）后住院治疗或急诊留观期间死亡的，其住院前发生的急诊留观医疗费用可参照同级别定点医疗机构住院待遇支付政策执行。统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。其他急诊费用按门诊统筹政策待遇支付。 Q 2.为什么要建立门诊共济保障机制改革个人账户？      职工医保制度以前实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着医疗水平发展，职工个人账户的局限性逐步显现，无法发挥医保基金共济性作用，存在“有病的不够用，没病的不能用”等情况。所以，本次改革的核心就是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为社会互助共济式保障模式。      另外，职工医保基金分为两大块：一是统筹基金，二是个人账户。个人账户的本质属性是职工医保基金的一部分，而不是个人收入。医保个人账户改革是政府部门依法对其制度设计进行的改革调整，是为了促进制度可持续发展，减轻职工参保人医疗费用负担。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确提出要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。2021年12月，吉林省政府发布《关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号），要求2022年底前，所有统筹地区出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施细则，做好待遇兑现和统计调度工作。2023年底前，职工医保基金内部结构更加优化，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，基金监管机制更加健全，所有统筹地区改革目标任务落地落实。 Q 3.吉林市是如何进行个人账户改革的?      医保个人账户改革是大势所趋，也是全国、省统一要求的，不仅仅是我市在改，全国各地都在改。省内各地市（州）相继于2023年1月前后启动实施改革。吉林省人民政府《关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号），明确在职职工个人账户按月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按月由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。在职转退休的职工，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。      我市严格落实国家、省政策要求，在职职工每月按本人参保缴费基数2%划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额计入，于2023年年底前分两步达到计入标准。即：2023年1月1日起，以本统筹区2021年基本养老金平均水平作为固定基数，按原计入比例3.4%计入88.2元；2024年1月1日起，根据本统筹区2021年基本养老金平均水平的2.8%统一计入退休人员个人账户72.6元。 Q 4. 医保政策对于退休人员有哪些待遇倾斜？      享受医保退休待遇的人员不再每月缴纳保费，但是仍然享受住院和门诊医疗费用报销待遇，而且退休人员的个人账户由统筹基金按月划入。住院、门诊报销的资金都来自于统筹基金。      退休人员医保报销比例比在职人员的要高。比如在三级医院住院，退休人员的报销比例为90%，而在职人员的报销比例为85%。门诊共济改革后，在各级医院门诊治疗，退休人员的报销比例都比在职人员高5%,住院报销比例最高达95%，充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜。      因此，职工医保是由个人账户、普通门诊、门诊慢特病、住院待遇等一系列政策构成的保障体系，政策调整后，从长期看，参保职工都增加了普通门诊待遇，统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全，更具有风险防范功能。 吉林市社会医疗保险管理局 2023年2月14日